讨薪申请劳动仲裁申请书（通用30篇）

讨薪申请劳动仲裁申请书（通用30篇）

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇1

　　申请人：______________，男，__________岁，住__________县__________镇__________村，身份证号码_______________，联系方式_______________。

　　被申请人：______________，男，__________岁，联系方式_______________。

　　申请事项：_________________请求贵局依法帮助我追回被申请人欠我的劳动报酬人民币_______________元。

　　我是一名农民工，经招工跟随老板_______________从事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，当时约定工资为每月_______________元，每月_____日结算。我工作期间认真努力并遵守劳动纪律，结果老板贰__________无故拒绝支付我从_____月_____日到_____月_____日_____个月的工资，共计_______________元，我多次找其讨要无果。我家是农村，经济条件不好，家有高龄老母亲需要赡养，小孩还要读书，全靠我打工维持生活，现老板拒绝支付报酬，已经对我家生活产生严重影响。

　　特此申请贵局依法维护我的合法权益，追回我的血汗钱，深以为谢!

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇2

　　申请人：______，女，汉族，19____年____月____日生，住____省____________________

　　被申请人一：____省________公司住所地：____省________________________电话：_____________。

　　法定代表人：______

　　被申请人二：__________有限公司住所地：____市______________

　　法定代表人：__________________

　　申请事项：

　　1、裁决二被申请人支付申请人20____年__月工资2500元。

　　2、裁决二被申请人支付20____年__月至__月未足额发放的工资____元。

　　3、裁决二被申请人支付20____年__月____日至__月____日的双倍工资9000元。

　　4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

　　5、裁决二被申请人补缴20____年__月至20____年__月的社会养老_____1350元及补缴20____年__月至20____年__月未足额缴纳的社会养老_____3760元。

　　6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

　　7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

　　事实与理由：

　　20____年__月____日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事______工作，经申请人多次要求，被申请_____于20____年__月____日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20____年__月____日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20____年__月份的工资，平时加班工资也未发放。

　　申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出_____申请，望_____委查清事实，支持申请人的请求。

　　此致：

　　____市____区劳动争议_____委员会！

　　申请人：_______

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇3

　　申?诉?人：?联系电话：

　　被?申?诉人：

　　法定代表人：

　　公?司?地址：

　　电?话:

　　邮?编：?被?申?诉人：?法定代表人：?公?司?地址：?区?街?号

　　电?话:?邮?编：?请求事项

　　1、解除申诉人同被诉人XX公司之间签订的劳动合同;

　　2、裁令被诉人XX公司向申诉人支付20_________年_________月至今拖欠的工资96000元;

　　3、裁令被诉人XX公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;

　　4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;

　　5、裁令被诉人XX公司向申诉人支付_________年1月至解除合同日拖欠的劳动_____金21000元;

　　6、裁令被诉人XX公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;

　　7、裁令被诉人XX公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;

　　8、裁令被诉人烟大XX公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;

　　事实与理由

　　申诉人自_________年_________月16日年起即在被申诉人XX公司处工作，并签订劳动合同。_________年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为XX公司(后变更为烟大XX公司)。XX公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同XX公司重新签订劳动合同。自_________年1月开始，被诉人烟大XX公司即停止为申诉人缴纳社会_____，自_________年11月开始，被诉人XX公司又开始拖欠申诉人工资，_________年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人XX公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已，申诉人不得不向被诉人XX公司提出解除劳动合同，并要求被诉人XX公司、XX公司向申诉人支付请求事项中所列各项_____请求。为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇4

　　申请人：?姓名?_________?性别?女?年龄?_________?民族?汉

　　住址?上海市_________

　　电话?_________?邮编?_________

　　被申请人1：单位名称?上海市_________?电话?_________

　　法定住所?上海市_________?邮编?_________

　　法定代表人?_________?性别?女?职务?总经理

　　请求事项：

　　1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资20_________元（不含已支付部分）

　　2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

　　3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金（20_________年9月至20_________年6月）

　　4.裁决被申请人为申请人补办20_________年6月各类养老_____

　　5.裁决被申请人赔偿从20_________年9月至20_________年6月的休息天加班工资19天_________2_________（4000/21.75)=6988.50

　　6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

　　事实与理由

　　申请人于20_________年9月8日正式进入被申请人上海市_________公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于_________公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由20_________年9月的9家店铺增长为20_________年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

　　20_________年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在20_________年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于20_________年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于20_________年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　此致

　　上海市_________区劳动局劳动_____委员会

　　申请人：_________

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇5

　　申请人：______，男，汉族，________年____月____日出生，

　　住址：______市______区______路______号。联系电话：____________。

　　被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。电话：______。

　　法定代表人：______职务：______

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金________元(月平均工资________元_________2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付________年____月至________年____月加班费共________元，其中：1、延时工作时间加班费________元及经济补偿金__________元;2、休息日加班费元及经济补偿金________元;。

　　以上合计：______元。

　　事实与理由：______________________________________________________

　　(可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的'职务，加班的事实以及计算方式等。)

　　此致

　　_________市劳动争议________委员会

　　申请人：_________(签名)

　　________年____月____日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇6

　　最新劳动仲裁申请书格式

　　申请人：______________，男，汉族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

　　被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

　　法定代表人：______________职务：______________

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____________元。

　　事实与理由：_________________

　　此致

　　_______________市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______________(签名)

　　_____年_____月_____日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇7

　　申请人：身份证号：住址：被申请人：______________有限公司住所地：法定代表人：风险提示：

　　劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。申请事项：

　　1、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金元（按月平均工资元计算）。事实与理由：申请人于________年入有限公司，年____月调入有限公司并一直工作至今，双方签有劳动合同，并交纳社保。自________年起申请人在被申请人处担任一职，月平均工资元，并约定被申请人保证申请人的休息权利，若被申请人因生产需要，经与工会和申请人协商后延长工作时间每日不超过一小时，若因特殊原因最长每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时，并约定被申请人为申请人提供必要的工作条件。但事实上被申请人处经常加班，平均每日延长工作3个小时以上，自年____月起公司经常加班到晚上十一点，有时甚至到晚上一点多（公司上下班有打卡记录，并有视频监控，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供申请人年月至年月间的考勤记录及上下班监控录像），导致申请人出现头晕头疼的情况。自年月份开始申请人头晕头疼现象严重加剧，无奈下申请人去市院检查，医生说头疼头晕现象是由于工作经常加班，劳累过度造成的，建议申请人休息几天。申请人________年____月____日向被申请人请批病假，被申请人以种种原因推脱，只批了申请人之前没休的存休假及________年的特休假，并未批病假。________年____月____日，申请人按时去公司上班，单位却以此为由，并在未征得申请人同意的情况下单方面擅自把申请人的职务调为。申请人于年月至年月以被申请人经常加班，并在未征得申请人同意的情况下擅自单方面把申请人的职务调为员为由向被申请人提出解除劳动关系，但被申请人不予批准，并告知申请人若解除劳动关系，理由需改为申请人个人前景发展等原因。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第26条、35条、38条第1项和46条第1项的规定，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委公证审理依法裁决。此致市劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：

　　递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

　　1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

　　2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

　　3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

　　4、有委托代理人的，提交授权委托书。附：

　　1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份　　

　　2、《证据清单》一份

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇8

　　拖欠工资劳动_____申请书范本

　　劳动_____拖欠工资申请范文

　　关于_________责任公司 拖欠我工资申请_____的.请示

　　_________劳动_____委：

　　申诉人：_________，男，住_________;

　　被诉人：_________公司，法定代表人：_________，_________有限责任公司董事长。

　　申请事由：我是_________年10月26日被_________有限责任公司录用为员工(经双方协商约定试用期间工资为3000元，_________年1月转正后工资为3500元，)，但工资一直不按时发放，_________年8月底公司领导通知我在家休息(因公司经济效益不太好)，公司会及时将欠的工资发放给我，并随时等公司通知上班，在休息期间，公司也没有发最低生活保障费和缴纳养老_____等，可至今拖欠的工资也没有发放，工资一托再托，也没有通知我去上班，对此，我于_________年_________月_________日提出了辞职。根据《_____》第38、46、47条等相关条款的规定：现申请_________有限责任公司给予我以下工资补发和经济补偿： 一、补发拖欠201_________年1_________月至20_________年7月底的工资和200_________年_________月份欠_________00元的工资，共计：_________0元(其中2_________年是_________000元、_________年1月至7月是_________元);

　　二、经济补偿金_________元;

　　三、养老_____金是：_________元(20_________年度是_________月至1_________月是_________.5元、_________年_________月至_________月是_________.5元)。

　　以上共计：_________元。

　　申请人：_________

　　二0_________年_________月_________日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇9

　　申请人：_________，男，住_________市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码_________，联系电话。

　　被申请人：_________有限公司_________车身厂?住所地：

　　法定代表人:_________?负责人:_________?电话:822_________

　　被申请人：_________市_________劳务有限公司，住所地

　　法定代表人：_________?电话:

　　申请_____事项：

　　1、请求_____委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

　　2、请求_____委员会依法裁决被申请人补缴申请人_______20__年——20_________年社会_____金。

　　3、请求两被申请人支付加班费?元。

　　事实及理由：

　　申请人于_______20__年2月被十堰_________劳务公司派遣到_________车身厂工作，20_________年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《_____》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵_____委员会依法裁决。

　　此致

　　_________劳动_____委员会

　　申请人：

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇10

　　申请人：______________，性别，汉族，1_______________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

　　被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

　　法定代表人：______________，职务：______________

　　请求事项：_________________

　　一、_________________元

　　二、_________________元

　　以上二项合计：______________元。

　　事实与理由：_________________

　　_____________

　　此致

　　_______________市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______________(签名)

　　_____________年_____月_____日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇11

　　劳动_____申请书?天津版

　　_____申请书

　　申请人：赵家传，男，48岁，住开封县。

　　委托代理人：王，河南律师。

　　被申请人：开封市XX公司。

　　法定代表人：吴X，公司经理。

　　公司地址：开封市。

　　申请请求：1?请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

　　事实与理由：被申请人于_________年承包了正阳XX1号楼施工工程，申请人自_________年10月8日开始为被申请人施工，_________年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于_________年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请_____。

　　此致

　　开封市劳动_____委员会

　　申请人：赵家传

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇12

　　申?请?人：?_________

　　地?址：?_________

　　法定代表人：?_________

　　被申?请?人：_________?女，汉族?_________?年

　　申请撤销事项：

　　申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由_________市劳动争议_____委员会（以下简称_____委）审理并作出_________劳仲案字?第?_____决，该裁决有《中华人民共和国劳动争议调解_____法》第四十九条规定的情形，因此请求法院依法撤销该_____裁决书。

　　事实与理由：

　　一、适用法律不当

　　1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为_________年?月?日至_________年?月18日，_____委裁决时的适用的法律条款为：“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年，适用期不得超过一个月，因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国_____》?第十九条规定“劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月”；而不是_____委认定的不超过一个月，因此_____委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。

　　二、违反法定程序

　　申请人_________有限公司于_________年?月_________日收到_____委的应诉通知书，上面约定_____委给予申请人不低于10日的答辩期，因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在_____委出具的通知书上却要求申请人_________月_________日去开庭，不到庭视为放弃按缺席处理，申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期，但是_____委却只给了申请人4天的答辩期，申请人（即原审被申请人）享有当然的答辩权利，这是不容置疑的，有权利就要有实现权利的必要条件，答辩期限是条件之一，必须给予保障，_____委这样明显显失公平，没有保证申请人的答辩权，同时_____委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天，给申请人调查取证带来了很大的时间限制。

　　二、_____裁决书认定事实不清没有证据支持

　　本案在_____过程中，本案被申请人（原审申请人）_________年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位，其同时向_____庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细，本案申请人（即原审被申请人）_________有限公司向_____庭对被申请人（原审案件申请人）提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议，但是_____委对我方提出的异议未与理睬，并用结论来证明结论（见裁决书第2页第5段前三行）并采用了推定的时间作为本案起始时间，直接影响了本案的裁决结果，对申请人很不公平。

　　此致

　　_________中级人民法院

　　申请人：_________有限公司

　　_________年7月8日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇13

　　申请人：_________________姓名，性别，民族，出生年月，身份证号

　　住所：_________________

　　联系电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　住所：_________________

　　联系电话：_________________

　　申请事项

　　1、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同的双倍工资元

　　2、裁决被申请人支付违法解除劳动合同的双倍经济补偿金元

　　3、裁决被申请人返还申请人企业年金元;

　　4、裁决被申请人补足欠付工资元;

　　5、裁决被申请人承担本案仲裁费用。

　　事实与理由

　　被申请人于_____________年__________月__________日向申请人发出聘用通知，拟聘任申请人为_____________，申请人于_____________年__________月__________日到被申请人处正式上班，双方一直未签订书面劳动合同。被申请

　　人于_____________年__________月__________日通知申请人，要求解除与申请人的劳动关系。申请人在被申请人工作期间，申请人的工资为每月_____________元，另外被申请人每月按申请人工资总额的_____%扣取企业年金。

　　为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委提出上述请求，请求贵委依法裁决。

　　此致

　　__________区(市)劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_______________年__________月__________日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇14

　　申请人：_________________

　　被申请人：________________

　　请求事项：_________________(写明申请仲裁所要达到的目的)

　　事实和理由：_________________(写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议)

　　此致

　　_____________仲裁委员会

　　申请人：_________________(签名或盖章)

　　_____________年__________月__________日

　　附： 一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

　　二、证据__________份;

　　三、其他材料__________份。

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇15

　　申请人：_________________(姓名、民族、性别、出生年月(与身份证相同))，住所：_________________(身份证地址)，联系方式：_________________(手机号码)。

　　被申请人：_________________(公司名称)，住所：_________________(营业执照地址)，法定代表人：_________________，职务：_________________，联系方式：_________________。

　　申请事项：

　　1、请求裁决被申请人支付申请人违规辞退的赔偿金￥元;

　　2、请求裁决被申请人为申请人(如有其它请求，可以一并提出)。

　　事实和理由：

　　_________________

　　综上所述，请仲裁委依法维护申请人的合法权益!

　　此致

　　_________________ 劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇16

　　申请人：_________________

　　性别：_________________

　　民族：_________________

　　出生日期：_________________

　　住址：_________________

　　身份证号：_________________

　　联系电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　住址：_________________

　　企业性质：_________________

　　联系电话：_________________

　　请求事项：_________________

　　1、依法裁决被申请人_________________。

　　事实与理由：_________________

　　申请人于__________年__________月__________日进入被申请人处工作，岗位：_________________。同日被申请人与申请人是否签订了有固定期限的《劳动合同》。_______________为维护申请人的合法权益，特向仲裁院提出申请，请求支持申请人的请求。

　　此致

　　____________劳动人事争议仲裁院

　　申请人：_________________

　　201_____年__________月__________号

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇17

　　霸州市企业非法辞退申请劳动仲裁申请书

　　申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

　　被申请人：______________有限公司，法定代表人：______________，地址：_________________，联系电话：_________________，邮编：_________________。

　　仲裁请求事项：

　　一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法，侵犯申请人平等就业权;

　　二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议，裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

　　三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失__________元，交通费：__________元，体检费：___________元;

　　四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金_________元;

　　事实及理由：

　　申请人于_______年_______月_______日进入苏州b公司，任______工程师一职。试用2个月合格后签订劳动合同，合同期限2年，_______年_______月_______日续签合同，合同编号：_________________。

　　_______年_______月_______日，申请人参加了被申请人组织的福利体检。_______年_______月_______日，被申请人单位课长李*找申请人谈话，说申请人体检结果为小三阳，公司要求自动离职。被申请人与申请人反复交涉未果。_______年_______月_______日，被申请人单位人事经理给被申请人发邮件并附有《自动离职通知单》，要求第二天必须离开。_______年_______月_______日，被申请人被迫离职。以上事实有相关证据证实。

　　综上所述，申请人认为，_______年_______月_______日，劳动部和卫生部联合发布了《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的易使乙肝扩散的工作外，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。"。文件还规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准"。_______年_______月_______日生效的《就业服务与就业管理规定》也作出了类似的规定。

　　根据我国宪法第三十三、四十二条及相关法律规定，公民有平等就业权利，任何单位和个人不能侵犯公民平等就业权。我国《劳动法》第三条、第十二条规定，劳动者享有平等就业的权利，劳动者就业不应受到歧视。《中华人民共和国传染病防治法》第十六条规定："任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。"。

　　被申请人仅因为申请人是乙肝携带者而歧视申请人，不但违规为申请人体检了乙肝标志物，还强迫申请人离职，不仅侵犯了申请人的平等就业权，还严重打击申请人的就业信心，遭此重挫以来一直神情沮丧，精神上受到极大打击。

　　申请人认为，被申请人的行为违反了我国《宪法》和相关法律中有关公民享有平等就业权和任何单位和个人不得歧视乙肝携带者的规定，以及劳动和社会保障部及卫生部文件，使申请人遭受误工损失和精神损害。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵局提出仲裁。

　　此致

　　____________市劳动局劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________(签名，手印)

　　_______年_______月_______日

　　附：证据

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇18

　　申请人:银某某，男，出生于_____0年_________月_________日，住北京市_________

　　被申请人:北京某某有限公司，住北京市朝阳区

　　法定代表人:_________，性别:_________职务:_________电话:_________

　　请求事项:

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元；

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元；

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；

　　4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

　　事实和理由:20_________年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20_________年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20_________年2月22日终止，其中20_________年2月23日至20_________年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20_________年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　20_________年8月15日至20_________年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于20_________年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　20________________年_______月_______日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

　　此致

　　北京市朝阳区劳动争议_____委员会

　　申请人:_________

　　_________年_________月_________日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇19

　　申诉人：_________，男，汉族，______________年_________月_________日出生

　　身份证号：

　　住住址：

　　通讯方式：

　　代理人;_________，_________律师事务所律师

　　电话：

　　被诉人：四川XX公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人：_________

　　职务：总经理

　　住所地：

　　通讯方式：

　　被诉人：四川XX公司(用工单位)

　　法定代表人：_________

　　职务：总经理

　　住所地：

　　电话：

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20_________]2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　依据《工伤_____条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　_____市劳动_____委员会

　　申诉人：

　　20_________年7月26日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇20

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　申请请求：

　　1、请求依法裁决被申请人支付申请人_________年3月至_________年2月期间的加班工资10233.2元。

　　2、依法裁决被申请人支付申请人_________年2月份工资960元。

　　3、依法裁决被申请人自_________年3月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

　　4、依法裁决被申请人补足申请人_________年3月至_________年2月期间最低工资差额部分1200元。

　　5、依法裁决被申请人返还_________年1月至_________年2月期间的依法应由被申请人缴纳的社会_____费2600元。

　　6、依法裁决被申请人为申请人补交_________年5月至_________年12月期间以及_________年3月至_________年7月期间的社会_____。

　　事实与理由：

　　此致

　　_________市劳动争议_____委员会

　　申请人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　证据及证据目录：

　　证据一：

　　证据名称：被申诉人的录用通知

　　证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。

　　证据二：

　　书证名称：医疗_____手册

　　证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

　　……

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇21

　　申请人：某某，男，出生于_________年_________月_________日，住北京市_________

　　被申请人：北京某某有限公司，住北京市朝阳区

　　法定代表人：_________，性别：职务：电话：

　　请求事项：

　　1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234。80元；

　　2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058。70元；

　　3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；

　　4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17。50元。

　　事实和理由：

　　_________年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，_________年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至_________年2月22日终止，其中_________年2月23日至_________年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，_________年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

　　_________年8月15日至_________年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的强烈要求下，被申请人于_________年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

　　________________年_______月_______日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

　　基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

　　此致

　　北京市朝阳区劳动争议_____委员会

　　申请人：_________

　　_________年_________月_________日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇22

　　申请人：_________________，男，_________年__________月__________日出生住址：_________________市__________号，身份证号码：________________。

　　代理人：_________________律师事务所__________律师

　　被申请人：_________________市__________机械有限公司，住所地：_________________市经济技术开发区__________号，电话：________________________

　　联系人：_________________________联系电话：____________________

　　法定代表人：_______________________职务：_________________总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元(自20__年9月至20__年3月止)。

　　二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。

　　三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20__年9月至20__年3月的社会保险。

　　事实与理由：

　　20__年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20__年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反《 _________________ 》《 _________________ 》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持!

　　此致

　　__________劳动仲裁委员会

　　申请人：____________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇23

　　申请人：_________，男，汉族，电话：__________________，住所：____________________________________，联系电话：______________。

　　被申请人：__________________________， 住址：__________________________________________ ，法定代表： ______________，职务_________，电话：_________________。

　　申诉请求：

　　一、依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同______年___月___日 到______年___月___日双倍工资计_________元；

　　二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计_________元；

　　三、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月和______年___月至___月单位应缴纳 社会劳动保险费_________元

　　四、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月至______年___月加班工资_________元（112小时×15.28元/小时×1.5倍=_________）

　　五、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月___日至______年___月___日工资_________元

　　六、依法裁决被申请人现金支付申请人______年___月至___月的住房公积金______元（每月______）

　　七、依法裁决被申请人现金支付申请人____20__年终奖______元。

　　合计金额：_________元。

　　事实与理由：

　　申请人于______年___月___日起与被申请人建立劳动关系，在被申请人单位从事 装修工作 ，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为_______元；第二个月转正后每个月工资为_______元。直至___月___日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

　　现根据《劳动合同法》第八十二条规定 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人 应该支付______年___月___日到______年___月___日工资计_________元；

　　根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计_________元（一年半）。

　　被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者 实收工资的20%共计1650元。

　　被申请人未按时支付______年___月___日至______年___月___日工资_________元和年终奖一个月工资_________元。

　　被申请人没有为申请人缴纳______年___月至___月住房公积金_________元。

　　根据劳动部《关于印发<工资支付暂行规定>的通知》，应按以下标准支付工资：（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的____%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人______年___月至______年___月加班工资_________元（112小时×15.28元/小时× 1.5倍=______）

　　此致

　　____________劳动争议仲裁委员会

　　申请人：____________（签名或签章）

　　______年___月___日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇24

　　申请人：

　　工作单位：

　　用工性质：

　　住址：

　　被申请人： _______________公司

　　地址：

　　风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

　　劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

　　仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

　　超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

　　劳动仲裁请求事项：

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计元。

　　具体如下：

　　1、一次性医疗补助元___18月。

　　2、一次性就业补助金元___9月。

　　3、一次性伤残补助金元___8月。

　　事实与理由：

　　20__年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

　　经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

　　被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。

　　在被申请人的组织下，申请人于20__年1月经______市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。

　　为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!

　　此致

　　___县劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_________年_____月_____日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇25

　　申请人：_________，女，汉族，19_________年_________月_________日生，住_________省_________

　　被申请人一：_________省_________公司住所地：_________省_________电话：_________-_________，_________

　　法定代表人：_________

　　被申请人二：_________有限公司住所地：_________市_________

　　法定代表人：_________

　　申请事项：

　　1、裁决二被申请人支付申请人20_________年_________月工资2500元。

　　2、裁决二被申请人支付20_________年_________月至_________月未足额发放的工资18_________元。

　　3、裁决二被申请人支付20_________年_________月_________日至_________月_________日的双倍工资9000元。

　　4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

　　5、裁决二被申请人补缴20_________年_________月至20_________年_________月的社会养老_____1350元及补缴20_________年_________月至20_________年_________月未足额缴纳的社会养老_____3760元。

　　6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

　　7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

　　事实与理由：

　　20_________年_________月_________日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事_________工作，经申请人多次要求，被申请_____于20_________年_________月_________日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20_________年_________月_________日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20_________年_________月份的工资，平时加班工资也未发放。

　　申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出_____申请，望_____委查清事实，支持申请人的请求。

　　此致：

　　_________市_________区劳动争议_____委员会！

　　申请人：_________

　　_________年_________月_________日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇26

　　一、适用法律不当

　　1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为________________年_______月_______日至_________年月18日，_____委裁决时的适用的法律条款为：“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年，适用期不得超过一个月，因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国_____》第十九条规定“劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月”；而不是_____委认定的不超过一个月，因此_____委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。

　　二、违反法定程序

　　申请人_________有限公司于_________年月_________日收到_____委的应诉通知书，上面约定_____委给予申请人不低于10日的'答辩期，因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在_____委出具的通知书上却要求申请人_________月_________日去开庭，不到庭视为放弃按缺席处理，申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期，但是_____委却只给了申请人4天的答辩期，申请人（即原审被申请人）享有当然的答辩权利，这是不容置疑的，有权利就要有实现权利的必要条件，答辩期限是条件之一，必须给予保障，_____委这样明显显失公平，没有保证申请人的答辩权，同时_____委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天，给申请人调查取证带来了很大的时间限制。

　　三、_____裁决书认定事实不清没有证据支持

　　本案在_____过程中，本案被申请人（原审申请人）_________年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位，其同时向_____庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细，本案申请人（即原审被申请人）_________有限公司向_____庭对被申请人（原审案件申请人）提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议，但是_____委对我方提出的异议未与理睬，并用结论来证明结论（见裁决书第2页第5段前三行）并采用了推定的时间作为本案起始时间，直接影响了本案的裁决结果，对申请人很不公平。

　　此致

　　敬礼！

　　申请人：_________

　　20_________年_________月_________日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇27

　　申请人：_________________张某，女，39岁，住成都市锦江区静居寺路_____号_____栋_____单元_____号，身份证号_________________

　　委托代理人：_________________王__________，男，四川高*律师事务所律师

　　被申请人：_________________成都_____宾馆

　　法定代表人：_________________谢某

　　住所：_________________成都市一环路西二段_____号

　　委托代理人：_________________吕某，男，四川_____律师事务所律师

　　申请人______年____月____日申请仲裁，本委受理后组成独任庭，于______年____月____日开庭，申请人及委托代理人、被申请人委托代理人均到庭，现已审理终结。

　　仲裁请求：_________________确认双方劳动合同关系已解除，被申请人支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金278499元。

　　被申请人答辩称：_________________双方年月签订的劳动合同合法有效，至今未解除，双方应当继续履行。

　　仲裁员：_________________刘某

　　______年____月____日

　　书记员：_________________吴某

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇28

　　申请人：______________，性别：______________，民族：______________，出生年月：_____________，住址：_________________，电话：_____________

　　被申请人：_________________(公司名称)，地址：_____________，法定代表人：_________________，职务：_________________，电话：_________________

　　仲裁请求：

　　1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

　　2.请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金__________元(大写________________)

　　3.请求裁决被申请人为申诉人补缴__________年__________月至__________年__________月社会保险费.

　　事实与理由：(案件实际情况及申诉请求)

　　________________...........................................

　　以上请求，请仲裁委支持。

　　此致

　　_______________劳动仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　__________年__________月__________日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇29

　　申诉人：凯，男，汉族，_____6年7月19日出生，

　　身份证号：

　　住住址：_____市武侯区

　　通讯方式：

　　代理人；_________，_________律师事务所律师

　　电话：

　　被诉人：四川XX公司（劳务派遣单位）

　　法定代表人：_________职务：总经理

　　住所地：_____市金牛区

　　通讯方式：

　　被诉人：四川XX公司（用工单位）

　　法定代表人：_________职务：总经理

　　住所地：_____市武侯区

　　电话：

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费（包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____）。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20_________年2月致20_________年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20_________年2月_________凯应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月凯被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字2457号）评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________凯后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤_____条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤_____条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。

　　2、依据《中华人民共和国_____》第八十二条的规定和《中华人民共和国_____实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

　　3、依据《中华人民共和国_____》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。

　　此致

　　_____市劳动_____委员会

　　申诉人：

　　20_________年7月26日

讨薪申请劳动仲裁申请书 篇30

　　申诉人：______________，男，汉族，19__________年__________月__________日出生，

　　身份证号：_________________

　　住住址：_________________市__________区

　　通讯方式：_________________

　　代理人：_________________，__________律师事务所律师

　　电话：_________________

　　被诉人：_________________建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

　　法定代表人：_________________职务：_________________总经理

　　住所地：_________________市__________区

　　通讯方式：_________________

　　被诉人：______________建设工程有限公司(用工单位)

　　法定代表人：_________________职务：_________________总经理

　　住所地：_________________市__________区

　　电话：_________________

　　申请事项：_________________

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：_________________

　　20__年2月_______________应聘到_____________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20__元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20__年3月__________被_____________建设劳务有限公司劳务派遣到_____________建设工程有限公司的项目工地上工作，20__年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送__________第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20__年6月8日被__________市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经__________西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_______________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：_________________

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《__________省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：_________________一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

　　___________人民法院

　　具状人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日