工伤委托书范本（精选5篇）

工伤委托书范本（精选5篇）

工伤委托书范本 篇1

　　本人，于在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。

　　受委托人姓名：_______ 性别：_______

　　联系电话：_______

　　工作单位及职务：_______

　　经常居住地：_______

　　委托权限：_______ 申报工伤认定、领取工伤结论书等。

　　委托人：_______

　　日期：_______

工伤委托书范本 篇2

　　_______人力资源和社会保障局：

　　我单位职工_______(身份证号：______________)于_______年____月____日因工作中意外受伤，现委托我单位职工_______(身份证号：______________;联系电话：______________)前往贵局办理工伤认定相关事宜。

　　委托人：_______

　　日期：_______

工伤委托书范本 篇3

　　委托人：

　　住所地：

　　被委托人：

　　委托事项

　　对'左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

　　事实与理由

　　20xx年4月29日下午，在由承建的工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，被送往邯郸市第五医院治疗，经医生诊断为：

　　1、左手食指不完全离断;

　　2、左手中指关节囊裂伤;

　　3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对伤情进行伤残鉴定。

　　委托人：

　　日期：

工伤委托书范本 篇4

　　_________劳动和社会保障局：

　　我单位职工_________于______年____月____日因___________________________ 发生事故，现委托_________

　　(身份证号码：__________________联系电话：__________________送达地址：__________________ )前往贵局处理有

　　关事宜，委托事项：

　　□ 事故报告;

　　□ 代表单位接受有关调查;

　　□ 申请工伤认定;

　　□ 签收工伤认定相关文书;

　　□ 其他委托事项：

　　1.__________________

　　2.__________________

　　3.__________________

　　单位法定代表人或负责人签名：_________ (单位公章)

　　受委托人签章：__________________

　　___年___月___日

工伤委托书范本 篇5

　　劳动和社会保障局：

　　我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托(身份证号码：______________。联系电话：______________。送达地地：______________)前往贵局处理有关事宜。

　　委托事项：

　　□申请工伤认定。

　　□签收工伤认定相关文书。

　　□其他委托事项：____________

　　委托人：____________

　　日期：____________