外伤承诺书（通用3篇）

外伤承诺书（通用3篇）

外伤承诺书 篇1

　　本人 ，身份证号： ，于20xx年 月 日 时 分在 （地点）因 造成 （伤情），并于20xx年 月 日就医于浚县浚州社区卫生服务中心。

　　本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付，且不属于工伤。如有不实，本次报销费用全额退回，并承担相应法律责任。

　　附：

　　1.全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

　　2.《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　3.第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　本人已阅读并知晓上述条款。

　　承诺人（签名并按手印）： 日期：

外伤承诺书 篇2

　　患者姓名 身份证号码 社保编码： 联系电话： 外伤发生的`时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

　　一、是否有责任方 （ ）

　　二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）

　　三、是否得到相应赔偿 （ ）

　　四、是否在工作时间发生外伤 （ ）

　　五、是否在工作场所内发生外伤 （ ）

　　六、是否因工作原因受到伤害 （ ）

　　现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚

　　作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

　　承诺人签字： 年 月 日

外伤承诺书 篇3

　　本人 ，身份证号 ，于 年 月 日

　　时 分在 （地点）因 （原因）造成

　　（病种） ，并于 年 月 日就医于 （医疗机构名称） 。

　　本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付。如有不实，本人愿退还统筹支付基金承担相应的法律责任。

　　附：

　　1、《中华人民共和国刑法》第266条司法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

　　2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　本人已阅读并理解上述条款， 已知情。

　　承诺人（签字按指印）： 日期：