病历委托书（精选9篇）

病历委托书（精选9篇）

病历委托书 篇1

　　委托人(患者本人) ：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：

　　受托人：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：

　　与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日

　　患者签名：(手印) 年 月 日

　　受托人签名：(手印) 年 月 日 (附 双方身份证及关系证明复印件)

病历委托书 篇2

　　委托人姓名： 身份证号码：

　　受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名： （签字手印）

　　受委托人签名： （签字手印）

　　年 月 日

　　（附 双方身份证及关系证明复印件）

病历委托书 篇3

　　委托人姓名：性别：

　　身份证号码：

　　受委托人姓名：

　　与委托人关系：

　　身份证号码：

　　委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历

　　代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。

　　委托人签名：

　　受委托人签名：

　　xx年xx月xx日

病历委托书 篇4

　　委托人（患者本人） ：

　　有效证件号码：

　　性别 年龄 联系电话：受托人：

　　有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

　　受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######

病历委托书 篇5

　　委托人：-x 性别: 身份证号:--- 被委托人：-x 性别： 身份证号:---

　　本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的.有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：

　　年 月 日

病历委托书 篇6

　　XX医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　20xx年X月X日

病历委托书 篇7

　　新乡县中心医院：

　　因______需要，现全权委托______前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号：______请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人签名：

　　代理人身份证号：

　　20______年___月___日

　　科室负责人或管床医生意见：

　　科室负责人或管床医生签名：

　　20______年___月___日

病历委托书 篇8

　　委托人姓名：

　　身份证号码：

　　受委托人姓名：

　　与委托人关系：

　　身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（20xx年X月X日至20xx年X月X日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至20xx年X月X日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：（签字手印）

　　受委托人签名：（签字手印）

　　20xx年X月X日

病历委托书 篇9

　　______医院：

　　现全权委托______（系我的______）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号______，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　20______年___月___日