事故委托书（精选34篇）

事故委托书（精选34篇）

事故委托书 篇1

　　1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

　　2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

　　3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;

　　4、 鉴定费4000元;

　　5、 患者方联系电话

　　本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：

　　医疗事故鉴定委托书

　　申请鉴定人

　　患 者

　　情 况

　　姓 名

　　性别

　　年 龄

　　病案号

　　乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的.赔偿或承担其它任何责任。

　　单 位

　　联系电话

　　住 址

　　身份证号

　　记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。

　　邮 编

　　就诊科别

　　患 者

　　代理人

　　(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;

　　姓 名

　　与患者关系

　　联系电话

　　单 位

　　证 件 号

　　医疗机构情况

　　名 称

　　法人代表

　　电 话

　　机构代码

　　地 址

　　邮 编

　　医疗机构

　　代理人

　　姓 名

　　与机构关系

　　联系电话

　　单 位

　　证 件 号

　　甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

　　就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患

　　纠纷，经双方协商，共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

　　疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

　　患方签字： 医疗机构：（盖章）

　　医方签字：

　　年 月 日 年 月 日

事故委托书 篇2

　　委托人：

　　受委托人： ，单位：

　　职务： ，电话：

　　委托事项：

　　现委托上列受委托人在本人(我公司)与 因 纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人 的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。

　　委托人：(签字、盖章)

　　法定代表人：(签字或盖章)

　　日期：

事故委托书 篇3

　　委托人：

　　被委托人：

　　现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

　　委托人： (签名或盖章)

　　被委托人： (签名或盖章)

　　_______年_______月________日

　　注：

　　委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

事故委托书 篇4

　　省医学会：

　　你会受理的患者 与 医院的医疗事故技术鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定， 委托 (电话： )代理参加技术鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会，代收鉴定报告书。

　　委托人：

　　法定代理人：

　　日期

事故委托书 篇5

　　委托人姓名：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址及联系方式：

　　受托人姓名：

　　工作单位：

　　身份证号码：

　　住址及联系方式：

　　现委托上述受托人作为我方委托代理人参与道路交通事故一案处理工作。

　　代理人： 的代理事项及权限为：全权委托

　　委托人（签名）：

事故委托书 篇6

　　委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

　　被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

　　现委托 在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的

　　事故委托代理人，委托权限如下：

　　委托人： (签名或盖章)

　　被委托人： (签名或盖章)

　　年 月 日

事故委托书 篇7

　　人力资源和社会保障局：

　　本人 (性别： ，身份证号码： )于 年 月 日因 发生事故， 现委托 (性别： ，身份证号码： ;联系电话： ;送达地址： )前往贵局办理本人的工伤认定申请。

　　委托事项：

　　□提交工伤事故报告;

　　□申请工伤认定;

　　□签收工伤认定相关文书;

　　□其他委托事项。

　　1.

　　2.

　　3.

　　委托人签章：(签名、印指模)

　　日期：

　　受委托人签章：(签名、印指模)

　　日期：

　　备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的，请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。

事故委托书 篇8

　　保险有限公司：

　　本人系你公司号保险单项下的

　　□受益人

　　□受益人的监护人

　　□被保险人

　　□投保人

　　□被保险人的继承人，

　　现同意就该保险单授权，持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司代为办理以下指定事项：

　　□理赔申请;

　　□签订理赔协议;

　　□领取给付款项。

　　委托人郑重声明：凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。本委托书自委托人签名授权之日起生效。

　　委托人签名：

　　受托人签名：

　　日期：××年××月××日

　　公司提示：委托人授权代办理赔事项时，请在授权理赔事项前□内打√，在未授权理赔事项前□内打×。

事故委托书 篇9

　　当事人姓名：（被害人母亲），身份证号：；地址：

　　电话：

　　邮编：

　　委托方名称：，男，身份证号：；地址：，电话：，邮政编码：

　　具体委托事项及委托范围：委托方委托上述被委托方由全权代表，代理权限。

　　客户：

　　受托人：

　　x年x月x日

　　x年x月x日

事故委托书 篇10

　　委托人姓名： （母亲），身份证号： ；地址： ，联系电话： ，邮编：

　　受委托人姓名： ，男，身份证号： ；地址： ，联系电话： ，邮编：

　　具体委托事项、委托范围：

　　委托人委托上列受委托人在 路段发生交通事故死亡一事由 其代理权限为全权代理。

　　委托人：

　　受委托人：

　　年 月 日

事故委托书 篇11

　　委托人：_________

　　被委托人：_______

　　本人事故车xx牌厢式货车牌照号一直没过户折价委托使用于20xx年4月x日出事故，现本人委托被告人出具相关证明委托书。特此声明如下：

　　第一事故车一直由驾驶使用本人未曾在事故当日驾驶。

　　第二本人只承担未过户之责任其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

　　第三有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。

　　委托人：_________

　　被委托人：_______

　　_______年____月____日

事故委托书 篇12

　　委托人：____________(个人：姓名、性别、工作单位、身份证号码、住址等基本情况;单位：名称、法定代表人或负责人、住所或地址等基本情况)

　　受委托人：姓名：____________，单位：____________，职务：____________，电话：____________

　　委托事项：

　　现委托上列受委托人在本人(我公司)与____________因____________纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人____________的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。

　　委托人：(签字、盖章)

　　法定代表人：(签字或盖章)

　　_______年________月________日

事故委托书 篇13

　　授委托人：

　　性别: 身份证号: 联系电话：

　　被委托人：

　　性别:

　　身份证号: 联系电话：

　　本人因 原因，不能亲自到贵单位办理交通事故事故证明事宜，特委托 作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述事项过程中所签署的.相关文件,我均予以认可,并承担相应的责任。

　　委托期限:

　　年 月 日至 年 月 日

　　委托人:

　　年 月 日

事故委托书 篇14

　　本人 事故车 xx牌 厢式货车 牌照号 一直没过户 折价委托 使用 于20__年4月x日出事故，现本人委托被告人 出具相关证明委托书。，特此声明如下：

　　第一 事故车一直由驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶，出险

　　第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

　　第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。

　　委托人

　　年 月 日

　　注：

　　委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

　　法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。

事故委托书 篇15

　　委托人一： 性别： 年龄：

　　住址：

　　电话：

　　与身份关系：

　　身份证号：

　　委托人二： 性别： 年龄：

　　住址：

　　电话：

　　与身份关系：

　　身份证号：

　　受委托人： 性别： 出生年月日：

　　职业：

　　住址：

　　电话：

　　身份证号：

　　与身份关系：

　　现委托人一 和委托人二 共同全权授权受委托人 处理一切事宜，代理权限为特别授权(全权代理)，具体权限包括但不限于请求社保机构退还保险金，工伤赔偿相关单位进行工伤赔偿，接收各种赔偿、抚恤款项，申请各种相关鉴定书、证明书，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，提起诉讼、反诉，进行和解等。

　　委托人一：

　　委托人二

　　受委托人：

　　年 月日

事故委托书 篇16

　　委托人姓名： （受害人母亲），身份证号： ；

　　地址：

　　联系电话：

　　邮编：

　　受委托人姓名：，男，身份证号：； 地址：， 联系电话： 邮编：

　　具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生死亡一事由其代理权限为全权代理。

　　委托人： 受委托人：

　　年 月 日 年 月 日

事故委托书 篇17

　　交通事故委托书，是当事人单方出具的、授予民事代理人代理权并明确其代理权限范围的法律文书。

　　交通事故授权委托书(个人使用)

　　本人 事故车 xx牌 厢式货车 牌照号 一直没过户 折价委托 使用 于20xx年4月x日出事故，现本人委托被告人 出具相关证明委托书。，特此声明如下：

　　第一 事故车一直由驾驶使用 本人未曾在事故当日驾驶，出险

　　第二 本人只承担未过户之责任 其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

　　第三 有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。

　　委托人

　　年 月 日

　　注：

　　委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为 起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

　　法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。

事故委托书 篇18

　　委托人姓名：(受害人母亲) ，身份证号： ;

　　地址：

　　联系电话：

　　邮编：

　　受委托人姓名： ；性别：男；身份证号： ;地址：，联系电话： 邮编：

　　具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生交通事故死亡一事由其代理权限为全权代理。

　　委托人：

事故委托书 篇19

　　保险有限公司：

　　本人系你公司 号 保险单项下的□受益人□受益人_______的监护人□被保险人□投保人□被保险人_______的继承人，

　　现同意就该保险单授权 ，持其本人身份证及其他必备证明资料前往你公司代为办理以下指定事项：

　　□理赔申请;

　　□签订理赔协议;

　　□领取给付款项。

　　委托人郑重声明：凡由本理赔委托书引发的法律纠纷与你公司无关。本委托书自委托人签名授权之日起生效。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　日期： 年 月 日

　　受托人签名：

　　受托人身份证号：

　　日期： 年 月 日

　　受托人通讯地址：

　　邮编：电话：

　　公司提示：委托人授权代办理赔事项时，请在授权理赔事项前□内打√，在未授权理赔事项前□内打×。

事故委托书 篇20

　　甲方，系_______________妻子

　　身份证号：__________________________

　　身份证号：________________________

　　身份证号：_____________________________

　　（一）事故发生时间：____________________年__________月__________日；地点：_____________

　　（二）事故概况：____________________年__________月__________日中午，_______________驾驶__________与____________在__________发生交通事故，_____送_____医院经抢救无效死亡。

　　（三）协议条款：

　　甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在__________分局交通警察支队的见证下，经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

　　1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__________万元（小写：__________元）整，其中包括已预付人民币__________万元和剩余款项__________万元。

　　2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同__________分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

　　3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

　　4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__________万元，剩余款项__________万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

　　5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

　　6、甲方到场签字人（或委托人）保证有全权代理权。

　　7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__________分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字（盖章）之日生效。

　　甲方：_____________

　　乙方：_____________

　　丙方：_____________

　　___________年__________月__________日

事故委托书 篇21

　　委托人姓名：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址及联系方式：

　　受托人姓名：

　　工作单位：

　　身份证号码：

　　住址及联系方式：

　　现委托上述受托人作为我方委托代理人参与道路交通事故一案处理工作。

　　代理人：的代理事项及权限为：全权委托

　　委托人（签名）：

　　受托人（签名）：

　　日期：

　　日期：

事故委托书 篇22

　　受委托人：

　　姓名：

　　单位：

　　职务：

　　电话：

　　委托事项：

　　现委托上列受委托人在本人（我公司）与因纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人的代理权限为一般代理（特别代理），包括等。

　　委托人：（签字、盖章）

　　法定代表人：（签字或盖章）

　　20xx年xx月xx日

事故委托书 篇23

　　委托人：______性别：______民族：______联系电话：______

　　_____年___月___日出生、___县人、现住___县___镇（乡）

　　被委托人：______性别：______民族：______联系电话：______

　　_____年___月___日出生、___县人、现住___县___镇（乡）

　　委托事项：

　　现委托上列被委托人____，在本人于20__年__月__日晚__时发生的交通事故案件中，作为我方的诉讼代理人。诉讼代理人____的代理权限为_________________________________等。

　　委托人（手印）：_____

　　20__年__月__日

事故委托书 篇24

　　委托单位：

　　地址：

　　法定代表人：

　　受委托人姓名：

　　性别：

　　出生日期：

　　身份证号码：

　　工作单位：

　　现委托上述授权责任人作为我单位在____日常管理上的全权代表，代表法人签署相关文件，并承担相应的法律责任。

　　本授权有效期为此授权书签发之日起至法人代表书面声明本授权作废为止。

　　后附法定代表人身份证复印件（加盖人名章或签名）和法人授权责任人身份证复印件（加盖人名章或签名）。

　　委托单位： （盖章）

　　法定代表人： （签名或盖章）

　　受托人：（签名或盖章）

　　20xx年xx月xx日

事故委托书 篇25

　　委托人姓名： 身份证号： 地址： 联系电话： 邮编：

　　受委托人姓名： 身份证号： 地址： 联系电话： 邮编：

　　具体委托事项、委托范围：

　　我们系路段发生交通事故双方当事人关系，经双方本着自愿、平等、公平、诚实、信用的原则协商,因甲方跑车繁忙来回不便，现委托受委托人在委托人投保中国人寿财产保险公司办理此次事故赔损下列范围内的保费。订立以下各条，共同遵照履行：

　　一、乙方接受甲方的委托，在甲方投保公司办理赔付给乙方的赔付金额。

　　二、乙方须认真负责保护甲方合法权益，办理赔付金额手续后，即此次交通事故与甲方不再负担其他赔偿，乙方不得以任何理由追究甲方责任。

　　三、甲方须向乙方提供领取赔偿金额过程中必要协助。

　　四、甲乙双方不得无故终止协议，由此造成一切损失由终止协议方全责承担。

　　五、具体委托权限如下：

　　1、受委托人按照保险公司赔付标准，领取赔付交通事故对方的所有赔付金额。

　　2、领取的'赔付金额用于交通事故发生的医药和赔损。

　　六、本协议未尽事宜，或一方要求变更本协议条款，需另行协议。

　　七、本协议自签订之日起生效，一式五份，委托人及受委托人各执一份。

　　委托人：

　　受委托人：

　　20xx年xx月xx日

事故委托书 篇26

　　委托单位名称：

　　住所地：

　　法定代表人或主要负责人姓名：

　　职务：

　　受委托人姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　工作单位：

　　职务：

　　住址：

　　电话：

　　现委托 在我单位与 交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：

　　一、一般授权

　　二、特别授权：

　　授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

　　委托单位：(公章)

　　法定代表人：

　　年 月 日

　　注：

　　1、法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。

　　2、委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

　　3、上述两种授权方式不能同时适用，只能择一使用。

事故委托书 篇27

　　委托单位名称：

　　受委托人姓名：

　　现委托 在我单位与 交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：

　　一、一般授权

　　二、特别授权：

　　授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

　　委托单位：（公章）

　　法定代表人：

　　20xx年xx月xx日

事故委托书 篇28

　　委托人：

　　性别:

　　身份证号:

　　联系电话：

　　被委托人：

　　性别:

　　身份证号:

　　联系电话：

　　本人因__原因，不能亲自到贵单位办理交通事故事故证明事宜，特委托作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的'责任。

　　委托人：___

　　委托期限:__年__月__日至__年__月__日

事故委托书 篇29

　　委托人：__________年龄：__________身份证号：__________住址及联系方式：__________

　　受委托人姓名：__________工作单位：__________身份证号：__________住址及联系方式：__________

　　现委托上述受委托人作为我方委托代理人参与交通事故一案处理工作。

　　代理人：_____的代理事项及权限为：_________________________。

　　代理人：_____的代理事项及权限为：_________________________。

　　委托人（签名或盖章）：__________

　　受委托人（签名）：__________

　　_____年_____月_____日

事故委托书 篇30

　　委托人姓名（甲方）：身份证号：地址：联系电话：邮编：

　　受委托人姓名（乙方）：身份证号：地址：联系电话：邮编：

　　具体委托事项、委托范围：

　　我们系路段发生交通事故双方当事人关系，经双方本着自愿、平等、公平、诚实、信用的原则协商,因甲方跑车繁忙来回不便，现委托受委托人在委托人投保中国人寿财产保险公司（以下简称保险公司）办理此次事故赔损下列范围内的保费。订立以下各条，共同遵照履行：

　　一、乙方接受甲方的委托，在甲方投保公司办理赔付给乙方（小车一方）的赔付金额。

　　二、乙方须认真负责保护甲方合法权益，办理赔付金额手续后，即此次交通事故与甲方（及包括甲方保险法人）不再负担其他赔偿，乙方不得以任何理由追究甲方责任。

　　三、甲方须向乙方提供领取赔偿金额过程中必要协助。

　　四、甲乙双方不得无故终止协议，由此造成一切损失由终止协议方全责承担。

　　五、具体委托权限如下：

　　1、受委托人按照保险公司赔付标准，领取赔付交通事故对方（小车一方）的所有赔付金额。

　　2、领取的.赔付金额用于交通事故发生的医药和赔损。

　　六、本协议未尽事宜，或一方要求变更本协议条款，需另行协议。

　　七、本协议自签订之日起生效，一式五份，委托人及受委托人各执一份。

　　委托人：

　　受委托人：

　　20xx年xx月xx日

事故委托书 篇31

　　具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生交通事故死亡一事由其代理权限为全权代理。

　　委托人：_______受委托人：_______

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

事故委托书 篇32

　　委托人：

　　姓名：

　　性别：

　　出生日期：

　　国籍：

　　工作单位：

　　职业：

　　地址：

　　受托人：

　　姓名：

　　性别：

　　出生日期：

　　国籍：

　　工作单位：

　　职业：

　　住址：

　　现委托我作为交通事故案件的`委托代理人参加诉讼，权限如下：

　　委托人：(签名或盖章)

　　受托人：(签名或盖章)

　　x年xx月xx日

　　注意：

　　委托代理人应当明确代理权限，特别授权的，应当明确具体的授权范围：起诉、陈述事实、参加辩论和调解、提出、承认、放弃和变更诉讼请求、提出反诉、和解、撤回诉讼、上诉、签署法律文书。

事故委托书 篇33

　　甲方(受害人或者其亲属)：________________

　　乙方(驾驶人或者其亲属)：________________

　　丙方(车辆挂靠单位名称)：________________

　　________年________月________日________时________分许，乙方________驾驶________车牌号为_____________的________车________行驶至________县________路居民区附近时，不慎与甲方的发生交通事故，致当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、丙三方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

　　一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计________________万元(小写：________________元)整。

　　二、本协议签订后，为方便乙方、丙方进行保险理赔，甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的'方式解决。通过诉讼方式解决的，若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致，三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。

　　三、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金________元，剩余款项________元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。

　　四、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。

　　五、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。

　　六、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方或丙方其他损失，则由甲方承担全部责任。

　　七、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金________万元。

　　八、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　九、本协议一式四份，自三方签字后生效，甲、乙、丙三方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　丙方：________________

　　________年________月________日

　　委托人姓名：____（受害人母亲） 身份证号：________；

　　地址：___

　　联系电话：__

　　邮编：___

　　受委托人姓名：__，男，身份证号：_____________；

　　地址：______，

　　联系电话：____

　　邮编：______

　　具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________路段发生交通事故死亡一事由____其代理权限为全权代理。

　　委托人：____________

　　受委托人：____________

　　20__年__月__日

事故委托书 篇34

　　委托人姓名：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址及联系方式：

　　受托人姓名：

　　工作单位：

　　身份证号码：

　　住址及联系方式：

　　现委托上述受托人作为我方委托代理人参与道路交通事故一案处理工作。

　　代理人： 的代理事项及权限为：全权委托

　　委托人（签名）：

　　受托人（签名）：

　　_______年________月________日